Ich ermächtige Queerstein Gotha, den Mitgliedsbeitrag  von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Der Mitgliedsbeitrag wird regelmäßig mittels SEPA-Lastschrift von meinem Konto eingezogen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Mandat gilt für eine wiederkehrende Zahlung. Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Gläubiger-Identifikationsnummer DEXXX
(Queerstein Gotha e.V., Lucas-Cranach-Straße 5, 99867 Gotha)